Sarah Campiche MD

Je vais commencer par m’excuser auprès des collègues qui trouveront mes raccourcis abusifs, je vais simplifier par soucis de lisibilité. Pour les mutus non scientifiques, je vais tenter d’aborder des sujets un peu épineux tout en restant aussi simple que possible. 2/n

Pour commencer on va faire de la théorie, histoire que vous compreniez la base de la rachi et de la péri, nos contraintes pour les réaliser. Ça servira aussi au prochain thread sur les blocs nerveux. On va détailler les nerfs et le rachis, puis la rachi et la péri. 3/n

Définition: L’anesthésie locorégionale, ça consiste à endormir une partie spécifique du corps pour bloquer la douleur, sans affecter l’état de conscience. Ça comprend la rachi, la péri et les blocs nerveux. 4/n

Les NERFS - Topo anatomique et physiologique Les nerfs conduisent les informations motrices du cerveau aux muscles et sensitives de organes et membres au cerveau. Ils sont composants du système nerveux périphérique. 5/n

Un nerf est constitué d’axones dans du tissu conjonctif, ce sont les fibres nerveuses. Elles sont regroupés en fascicules entourés de vaisseaux sanguins. 6/n

Il existe 4 sortes de fibres nerveuses classées en fonction de leur taille. Les plus grosses sont entourés d’un isolant, la myéline (produite par des cellules spécialisées, les cellules de Schwann). Elles conduisent vite, servent à la motricité et à la proprioception. 7/n

Les fibres nerveuses plus fines conduisent moins rapidement. Elles servent à la sensibilité de la peau (toucher, température, douleur) et des organes internes. 8/n

Mais comment ça marche un nerf? La membrane cellulaire nerveuse est négative à l’intérieur, de part sa répartition des ions sodium Na+ dehors et des ions potassium K+ dedans. L’influx nerveux est la dépolarisation (inversion des charges) de proche en proche de l’axone. 9/n

Les canaux Na et K qui maintiennent cette polarisation (plus de ions+ à l’extérieur qu’à l’intérieur). NB: Pour fonctionner cellule a toujours une concentration plus élevée de K et moins élevée de Na que le milieu extérieur. 10/n

Le courant électrochimique, c’est l’ouverture du canal Na qui fait rentrer des Na+ dans la cellule et qui inverse la polarisation. C’est la dépolarisation, l’intérieur de l’axone devient localement positif. 11/n

L’axone se retrouve avec un excès de Na intracellulaire local et ça ouvre le canal K qui laisse localement et passivement sortir des ions potassium. 12/n

On a vu que le milieu interne de la cellule fonctionne toujours avec plus de K et moins de Na. Pour rétablir cet équilibre vital, les canaux Na et K vont activement faire sortir le Na et rentrer le K. La membrane est repolarisée et a utilisé de l’énergie sous forme d’ATP. 13/n

Les anesthésiques locaux que nous utilisons en ALR (lidocaïne, ropivacaïne, bupivacaïne) bloquent le canal sodique en position ouverte. La repolarisation ne peut pas se faire, donc le courant ne passe plus. 14/n

Le rachis - rappel anatomique et des structure Le rachis c’est 7 vertèbres cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires et 5 sacrées. La moelle épinière grandit moins que les os et à l’âge adulte mesure 50cm de long, s’étend du haut des vertèbres cervicales aux vertèbres L1-L2. 15/n

En dessous de L1-L2 la moelle épinière laisse place à la queue de cheval, constituée des nerfs de chaque étage qui sortent du rachis au niveau de leur trous respectifs (foramens vertébraux). 16/n

Chaque racine nerveuse sert à conduire les ordres moteurs aux muscles et les infos sensorielles des membres et du tronc au cerveau. Sur le plan sensitif, on a donc une répartition de territoires nerveux : les dermatomes. 17/n

La moelle épinière et la queue de cheval (comme le cerveau) sont baignées dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) qui est limpide (« eau de roche ») dont la composition est différente du plasma sanguin et qui ne contient normalement que des traces de protéines. 18/n

Les méninges: Membrane qui entoure, imperméabilise protège le cerveau dans la boîte crânienne et la moelle épinière/queue de cheval dans le canal rachidien. Elle est constituée de 3 couche de l’extérieur à l’intérieur : ⁃la dure-mère ⁃le pie-mère ⁃L’arachnoïde. 19/n

La RACHIANESTHÉSIE Ponction et I njection d’un anesthésique local au niveau lombaire en traversant les méninges, dans le LCR afin de bloquer les nerfs de la queue de cheval. On endort ainsi le bas du corps. (C’est une ponction lombaire où l’on injecte un médicament). 20/n

L’aiguille de rachi est très fine et son extrémité est biseautée afin de le pas laisser de trou dans les méninges qui causerait une fuite de LCR (caractérisée par des céphalées en position debout et qui peuvent être invalidantes, de résolution spontanée ou par blood patch). 21/n

On utilise typiquement de la bupivacaïne hyperbare. Elle est plus lourde que le LCR, ce qui permet de juguler la hauteur de l’anesthésie ou sa latéralité. On peut rajouter des opiacés et d’autres adjuvants pour prolonger le bloc et agir sur le post-opératoire. 22/n

Indications: chirurgie des membres inférieurs et du bas abdomen. No1 pour la césarienne: le faible taux d’anesthésiant avec très peu d’effets sur le fœtus (contrairement à l’a. générale), on évite les problèmes liés aux voies aériennes maternelles, la mère est consciente. 23/n

Effets secondaires: - Hypotension, bradycardie (on bloque le système adrénergique) - Fuite de LCR (lorsque ponction traumatique) - Hématome (contre-indication: anticoagulation) - Toxicité des anesthésiques (très rare!) - Collapse cardiovasculaire (très rare!) … 24/n

La PÉRIDURALE: Ponction et mise en place d’un cathéter dans l’espace qui se situe autour de la dure-mère (ou péri-dural). On ne traverse donc pas les méninges. Le cathéter permet d’injecter des doses contrôlées d’anesthésique local de manière prolongée. 25/n

Différences avec la rachidienne: - peut être réalisée à tous les niveaux du rachis dorsal et lombaire (présence de la moelle épinière au-dessus donc rachi seulement sous L2!) - modulation de la profondeur du bloc - bloc « suspendu » en regard de la hauteur du cathéter. 26/n

Technique de choix pour l’antalgie de l’accouchement car elle permet de bloquer la douleur sans pour autant bloquer les muscles (les fibres nerveuses sensitives sont plus fines, en fonction de la concentration d’anesthésique local on peut bloquer sélectivement ces dernier). 27/n

On utilise aussi la péridurale en complément de l’anesthésie générale pour la prise en charge des douleurs post-opératoires. C’est l’anesthésie combinée, qui permet accessoirement de diminuer les doses de morphiniques durant la chirurgie. 28/n

Technique de la péridurale: Elle se réalise avec une aiguille dite de Tuohy, recourbée à son extrémité, permettant d’atteindre l’espace péridural sans faire de trou dans la dure-mère (et d’éviter une fuite de LCR) et d’y monter le cathéter.

Les effets secondaires: Globalement les mêmes que la rachidienne, l’attention à l’asepsie doit être prégnante au vu de la mise en place dans le rachis d’un cathéter, donc d’un corps étranger. 29/n

Les mythes liés aux anesthésie rachidienne et péridurale: Est-ce douloureux? Quasiment pas: on endort la peau avant. Souvent on ne ressent rien, parfois on ressent une pression à l’endroit de la ponction. 30/n