Jaroslav Benedik

Dneska vám, milí sledující ukážu, jak i velmi zkušený kardiochirurg může udělat chybu, když se setká s „kolegou“, který při ošetření pacienta v terénu nepostupuje tak, jak by měl; čili latinsky „non lege artis“.🧵

Jsme v universitní nemocnici v Essenu. Jako každá velká nemocnice má tzv. „Shockraum“, oddělení, které je vybaveno malým operačním sálem, má možnost CT vyšetření, ultrazvuku a de facto kompletní diagnostiky pacienta akutně ohroženého na životě. 

Ve 22:15 je vyhlášen kód 1111 – telefon, který se rozezvoní má specifický tón, nahánějící husí kůži. Do Shockraumu je volán okamžitě anestesiolog, chirurg a kardiochirurg. Helikoptéra přiveze během 10 min pobodaného pacienta do hrudníku.

Během 8 min minut je pacient zde. Jedná se o mladíka, který byl pobodán, ošetřen na místě a v relativně stabilizovaném stavu přivezen da naší nemocnice. 

Pacient je již zaintubován (na dýchacím přístroji) má zavedený hrudní drén 5. mezižebřím vlevo pod prsní bradavkou, který odvedl asi 200ml krve, ale více z něj neodchází a ani nedochází k úniku vzduchu (známka že není poraněna plíce). Dále má krytou ránu ve 3.mezižebří vlevo.

Po velmi krátké předávce přebírá aktivitu nejprve anestesiolog a okamžitě zajišťuje invazivní měření krevního tlaku a zavádí silný katetr do centrální žíly pro eventuální přívod velkého objemu tekutin (v případě nutnosti). Já reviduji ránu, prstem ani sondou se mi nedaří proniknout do hrudníku.

Poté se provede CT vyšetření. Které ukazuje v osrdečníku kolem srdce jen zcela nepatrné množství hutnější tekutiny do 3 mm (již sražená krev), která ale nijak netlačí na srdce. Pacient je stabilní při tlaku 100/50. Nízké druhé číslo ukazuje na potřebu doplnění objemu

Ten se aplikuje teprve po dokončení diagnostiky (podá se krev skupiny 0), protože krevní obraz je lehce horší – pacient ztratil neznámé množství krve a krevní skupinu máme stanovenou jen orientačně.

Při nepřítomnosti vzduchu mezi plící a stěnou (pneumotorax), malého množství sražené krve kolem srdce a stabilitě oběhu uzavíráme, že pacient nyní již není v ohrožení života a bude převezen na ARO k pozorování. Ještě znovu zkontrolujeme ultrazvukem srdce; množství tekutiny nenarůstá. Konzilium se rozchází.

Cesta na kardiochirurgii trvá asi 8 minut, celou dobu přemýšlím o tomto pacientovi a něco mi na celém příběhu nesedí. Mám špatný pocit, jestli jsme něco nepřehlédli. Ještě, než jsem nedorazil zpět na kliniku, mi opět zvoní telefon. Anestesiolog volá: „resuscitujeme“ já odpovím okamžitě k nám na operační sál a vydávám poté pokyny na okamžitou přípravu týmu.

Nyní mi již sepnul poslední spoj, který mi celou cestu vrtal v hlavě jako špatné svědomí. Pacient je transportován na kardiochirurgii podzemním tunelem. Sanitář mu sedí na břiše a periodicky stlačuje hrudník, anestesiolog dýchá ambu-vakem a vydává příkazy na aplikaci léků.

Už jsou u nás na sále. Desinfekce se provede „politím“ hrudníku a poté přebírám již resuscitaci já s asistentem, sterilně oblečení. Stlačování hrudníku se nesmí přerušit na delší, jak nezbytně nutnou dobu. Během několika minut by byl ohrožen mozek pacienta. Rychle zarouškovat a instrumentářka mi podává skalpel.

Doba od řezu do otevření hrudní kosti pilou je kratší než 30 sekund. Po tuto dobu se nedá resuscitovat. Otevírám osrdečník, který je již při první pohledu je plný krve a sraženin. Jeden střih nůžkami a srdce má prostor. Jedním pohybem ruky odstraňuji sraženou krev a asistent odsává tekutou krev.

Srdce fibriluje, přistupuji okamžitě k přímé srdeční masáži jednou rukou, druhou připravuji defibrilační „packy“ (elektrody o velké ploše jako dvě maxi-lžičky) a jedním výbojem 30 J obnovuji normální rytmus. Srdce generuje tlak, můžeme si chvilku vydechnout a začít hledat poranění.

Je to velmi snadné, poraněna je levá srdeční komora a každým stahem vystříkne 10-15ml krve, kterou vracíme pacientovi přes rekuperaci (Cellsaver). Krvácení kontroluji prstem a nechávám si připravit steh na ošetření. Bohužel je poranění asi 3 mm od nejdůležitější srdeční tepny. 

Nechávám si připravit stabilizátor, který používáme na operace bez použití mimotělního oběhu. Společně s podtlakem mi umožní stabilizovat operovanou oblast i přes srdeční akci. Okamžitě ale vidím, že ošetřením této trhliny ohrozím průtok touto věnčitou tepnou. 

Uzavírám trhlinu jedním stehem se dvěma filcovými podložkami a pomalu steh dotahuju. Ačkoli jsu relativně daleko od tepny téměř okamžitě se začíná měnit EKG. Povoluji proto steh a dále kontroluji krvácení prstem a nechávám si asistentem odebrat asi 15cm žíly z jedné nohy.

Anestesiolog podá něco heparinu, který učiní krev částečně nesrážlivou. Poté našívám nejprve anastomosu žíly na aortu za pomocí nástěnné „U“ svorky. Po uvolnění svorky se žíla nafoukne krví z aorty. Na konec žíly nasadíme malou svorkou (buldok), aby krev nestříkala ven.

Tento „opačný“ postup mi umožní minimalizovat dobu, po kterou bude koronární tepna a oblast v jejím povodí bez prokrvení. Nyní otevírám tepnu a zavádím do ní zkrat. Po tomto kroku již mohu definitivně dotáhnout steh uzavírající poranění.

Na otevřenou koronární tepnu našívám druhý konec žíly a po odvzdušnění nechávám krev téci tímto bypassem. EKG nejeví známky poruchy průtoku. Teprve nyní mohu provést inspekci levého hrudníku

V osrdečníku je stěrbinovitý otvor, který leží na ose mezi zavedeným hrudním drénem a poraněním srdce. Jednalo se tedy o druhé bodné poranění (které mohlo být smrtelné) a lékař, který pacienta ošetřil na místě napadení využil tuto ránu k zavedení drénu – což je proti zvyklým postupům (non lege artis) a hlavně o tom nikoho neinformoval při předávce.

Dokončujeme operaci, stavíme krvácení a uzavíráme hrudník.  Pacient je poté převezen na pooperační oddělení a za několik hodin při plném vědomí odpojen od ventilátoru bez jakéhokoli deficitu. Za 4 dny ho propouštíme do domácího léčeni.

Co se tedy stalo? Mladý muž byl bodnut celkem 2x. první rána vedená shora díky orientaci nože komo k žebrům nepronikla do hrudníku. Druhá, vedená zezdola, prošla do hrudníku, vyhnula se plící a přes perikard způsobila poranění srdce.

Obraný mechanizmus v první fázi hocha zachránil. Krev, která začala ze srdce stříkat, se okamžitě srazila a „ucpala“ tímto ránu. Zbylá tekutá krev vytekla otvorem v osrdečníku a dostala se do pohrudniční dutiny. Odtud byla odsáta zavedeným drénem mimo tělo.

Poté, co jsme pacienta vyšetřili a uzavřeli případ k pozorování. Dostal pacient krev a další preparáty a došlo ke zvýšení tlaku, který odtrhl tento provizorní “špunt“ a rána začala opět krvácet a došlo velmi záhy k útlaku srdce a zástavě jeho funkce s nutnou resuscitací a dalšími kroky, jak jsem popsal.

Za půl roku jsem dostal předvolání k soudu. Zde jsem se setkal i s útočníkem. (Oba byli cizinci, stejně jako já 😊). Měl jsem potvrdit, nebo vyvrátit, zdali se jednalo o bodnutí nebo zdali tohle poranění nezpůsobil lékař rychlé pomoci právě zavedením drénu.

Do soudní síně se mi podařilo, po intervenci advokáta poškozeného, donést hrudní drén a sebou jsem si vzal i umělý (hovězí) osrdečník (používá se na různé záplaty). Zde jsem soudci prokázal, že průnik mandrénem (zahrocená jakoby pletací jehlice, umožňující zavedení drénu) způsobí kráterovitý otvor a ne štěrbinovitý.

Na základě tohoto svědectví byl pachatel odsouzen ne za pokus o zabití v afektu, ale pro pokus o vraždu, neboť bodl 2x.

Čas od času jsme svědky těchto dramat a skoro každý kardiochirurg se s nimi setkal. Podobný příběh se stal i námětem na krátkou detektivní minisérii „Noční operatér“, která se natáčela u nás na kardiochirurgii pod vedením skvělé dvojice sester Bártů (režie a produkce)

Série bude vysílána na Primě koncem tohoto roku a v hlavní roli vidíte Lukáše Vaculíka.

Pokud se vám dnešní vlákno líbilo, budu rád, že ho rozšíříte a děkuji, že mě zde na X sledujete.