Sarah Campiche MD

L’INTUBATION… késako?

Au vu de l’intérêt et des nombreuses questions des mutus suite à un post où je mentionnais une intubation difficile, voici comme promis un thread. 🔽 

Mais pourquoi l’intubation?

Dans l’anesthésie générale de routine, le tube permet d’assurer la ventilation (l’oxygénation et l’élimination du gaz carbonique) d’un patient endormi. 

En urgence et en réanimation aussi, l’intubation permet d’assurer la ventilation du patient en détresse vitale (arrêt cardiaque, coma, détresse respiratoire). 

Dans la détresse vitale, le tube permet de protéger les poumons d’une éventuelle régurgitation de contenu de l’estomac chez un patient qui n’a plus le réflexe de toux, donc de protection des voies aériennes.

Le tube orotrachéal est en général en PVC, avec une courbure (dite de Magill) qui épouse la morphologie des voies aériennes supérieures et un ballonnet à son extrémité distale que l’on gonfle depuis l’extérieur et qui se positionne dans la trachée sous les cordes vocales. 

Le ballonnet permet de maintenir des pressions d’insufflation pour une ventilation mécanique efficace (important dans l’ARDS par exemple) et comme on le disait plus haut, de protéger les poumons de sécrétion et de régurgitations.

Bien inséré, ça donne ça: 

(Parenthèse à l’attention des mutus particulièrement anxieux : lors d’une anesthésie générale de routine, l’intubation se fait lorsque le patient est déjà profondément endormi. Elle est indolore et ne laisse pas de traces, quelques fois une petite douleur de la gorge au réveil) 

Mais comment on met le tube dans la trachée ?

On utilise un laryngoscope, un appareil qui permet de visualiser les cordes vocales, donc de s’assurer le viser le bon trou.
Un tube dans l’œsophage est à éviter car le but est de ventiler les poumons, pas l’estomac.

Depuis en haut, on cherche donc à visualiser ceci: 

Pour y parvenir on a deux méthodes de routine et donc deux sortes d’instruments: 

1) Exposer directement les cordes vocales, la laryngoscopie directe, à l’aide d’une lame de Macintosh typiquement (= laryngoscopie directe). 

2) Visualiser les cordes vocales à l’aide d’une caméra, typiquement la vidéolaryngoscopie. 

Mais alors qu’est-ce qui est le mieux, la laryngoscopie directe ou la vidéolaryngoscopie ?

Et bien il n’y a pas de réponse simple à cette question.

On va parler un peu technique et recettes de cuisine pour anesthésistes, urgentistes et intensivistes.

Lors de l’intubation directe, on arrive plus ou moins à exposer les cordes à un patient: score de Cormack. Un score de 2b et surtout 3 est potentiellement une intubation difficile, c’est-à-dire que le positionnement du tube dans la trachée est mécaniquement problématique. 

Le risque est d’être traumatique au niveau du larynx et aussi de provoquer des lésions dentaires. Heureusement ce n’est pas du tout fréquent. 

Mon opinion pour les collègues: 

Depuis environ 15 ans sont apparus les vidéolaryngoscopes. On visualise les cordes beaucoup plus aisément et donc le risque d’être confronté à une intubation difficile a drastiquement diminué et les intubations traumatiques avec lui.

Il existe cependant des situations où la vidéolaryngoscopie montre des limitations, comme en cas de saignement important venant des poumons ou des bronches, la caméra ne permettant plus de distinguer les structures du larynx à cause du sang.

Certains patients opéré de tumeurs du larynx peuvent aussi poser des problèmes d’intubation indirecte.

Ceux d’entre nous qui sommes appelés régulièrement dans les unités de déchocage de centres universitaires doivent savoir maîtriser plusieurs techniques, directes ou indirectes.

En effet, pour être capables de faire face à diverses situations complexes, il faut avoir plusieurs cordes à son arc, savoir les gérer et opter pour l’option la plus adaptée. Il n’existe pas de “toujours” ni de “jamais”,  aussi il est important de rester modestes.

Mais c’est là tout l’intérêt de notre métier: être challengés, apprendre, se servir de ses propres expériences et de celles des autres afin d’offrir à nos patients les meilleures soins et dans l’urgence les meilleures chances de se sortir de situations difficiles.

Alors je continuerai à me répéter : soyez heureux, bienveillants, aimez la vie et surtout prenez soin de vous mes chers! Merci pour votre intérêt.
Des bisous si ça vous dit.😘 

Thread ANESTHÉSIE [6]

—    La sédation : késako?   —

Un art délicat de faire un peu dormir un patient pour un geste peu invasif mais pas trop pour maintenir une respiration spontanée.

Suivez-moi, je vais vous expliquer! 🔽
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La sédation c’est quoi ?

✅ Une réduction de l’état de conscience.
✅ Le patient reste respire par lui-même.
✅ On atténue douleur, anxiété et inconfort.

Elle permet au patient d’être “déconnecté” juste ce qu’il faut pour une procédure.
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Les indications (non exhaustives):

✅ Endoscopies (coloscopie, gastroscopies)
✅ Radiologie interventionnelle 
✅ Cardiologie (cardioversions électriques, prothèses de valve aortique percutanée- TAVI)
✅ Implantation de port-à-cath…
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Pourquoi plutôt une sédation qu’une anesthésie générale (AG)?

✅ Évite l’intubation et la ventilation mécanique.
✅ Permet un réveil plus rapide lors de procédures courtes.
✅ Réduit les risques liés à l’AG, notamment pour des patients fragiles (médicaments moins dosés).
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Les principaux médicaments:

✅Hypnotiques (pour faire dormir) 
Le Propofol est le plus courant 
La Dexmedetomidine dans certaines situations.
La Ketamine (risque « bad trip »)

✅Antalgiques:
Fentanyl, Remifentanyl.
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Les outils de la sécurité

La sécurité repose sur une surveillance continue :
1️⃣ Réactions du patient.
2️⃣ SpO₂ : la saturation en oxygène.
3️⃣ EtCO₂ (capnographie) : détecte précocement une hypoventilation.
4️⃣ Fréquence respiratoire.

Chaque paramètre est en temps réel.
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Pourquoi c’est un art délicat?

Nos médicaments ont tous un effet dépresseur de la respiration. 

La sédation c’est l’art de de trouver le bon dosage pour que le patient dorme suffisamment pour ne pas sentir l’intervention, mais pas trop pour respirer par lui-même.
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Mais c’est vraiment plus délicat qu’une anesthésie générale?

Oui, car quand le patient est endormi profondément, intubé et ventilé mécaniquement, on n’a pas à se soucier des voies aériennes et de la ventilation, on est en vol de croisière. Et ça ça n’existe pas en sédation.
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Les précautions:

Lors d’une sédation le patient doit être surveillé exactement comme pour une anesthésie. Mais on ne protège pas ses voies aériennes, donc c’est ABSOLUMENT contre-indiqué si l’estomac n’est pas complètement vide!
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Sédation légère ou profonde?

La sédation légère : pour enlever l’anxiété lors de procédures en anesthésie locales ou locorégionales.

La sédation profonde : pour les procédures stimulantes comme la gastroscopie (demande une surveillance +++ par un anesth expérimenté).
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Funfact !

Optiflow (oxygénothérapie à haut débit) démocratisé depuis la crise COVID:

Pour l’obésité morbide, chez certains pneumopathes ou cardiopathes, on utilise de routine l’Optiflow. Une amélioration de la sécurité et nous permet d’élargir les indications.
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La sédation pour le TAVI ou Mitraclip

Un patient avec une valve mitrate qui ne se ferme pas ou pire, une valve aortique qui ne s’ouvre pas bien, est à haut risque anesthésique. C’est pourquoi on évite le propofol (vasodilatateur, cardiodépresseur) pour la Dexmedetomidine.
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Pour ceux que ces interventions sur les valves cardiaques intéresse: 👇

https://www.soscoeur.fr/tavi-mitraclip-chirurgie-mini-invasive-le-point-sur-les-dernieres-avancees-dans-le-traitement-des-valvulopathies/

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Vous avez compris, la sédation d’un patient est une technique complexe, délicate, souvent indiquée chez des patients fragiles, et pour être réalisée en toute sécurité elle nécessite toute l’expérience d’une équipe anesth aguerrie.
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L’objectif final: confort et sécurité!

Un patient bien sédaté dira souvent :
« Je me souviens de rien » ou « C’était comme un rêve ».

La sédation réussie :
✅ Soulagement de la douleur/anxiété.
✅ Procédure sereine pour tous.
✅ Sécurité respiratoire maximale.
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Voilà c’est tout.

Soyez heureux, bienveillants, amoureux et prenez soin de vous et de ceux que vous aimez, car tout ça, ça n’a pas de prix. ❤️

Des bisous.😘 

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Thread ANESTHÉSIE [5]

— La sécurité —

Aujourd’hui les amis, je vous propose de parler d’un sujet indispensable en anesthésie, un art de vivre : la sécurité.
1/ 

Beaucoup de gens ont peur de l’anesthésie. Pourtant, c’est un des domaines les plus sûrs de la médecine aujourd’hui. 

Mais comment en sommes-nous arrivés là ?

Plongée au cœur de la sécurité en anesthésie, là où la vigilance ne dort jamais.  ⏬️
2/ 

Nous l’avons vu lors de mon thread sur l’histoire de l’anesthésie, il y a un siècle il était très risqué de se faire anesthésier: médicaments mal tolérés et dangereux, absence de surveillance (monitoring), connaissances sommaires de la physiologie du corps humain. 
3/ 

Dès la 2e guerre mondiale tout a évolué et progressivement, sur plusieurs décennies, nous somme arrivés à un taux de sécurité très élevé.

En 1950 le risque de décès lié à l’anesthésie était de 1/1500. Aujourd’hui il est estimé à moins de 1/200 000 dans les pays développés.
4/

S’il y a un mot clé c’est ANTICIPATION. Nous devons anticiper toutes les éventualités qui peuvent arriver lors d’une prise en charge, prévisibles ou pas, et être prêts à y remédier. Rien ne doit être laissé au hasard.

La sécurité du patient n’est pas négociable. 
5/ 

L’anesthésie c’est comme un vol en avion: on assure décollage, surveillance en vol, atterrissage et le taxi jusqu’au terminal.

Funfact: nous nous inspirons directement de la sécurité de l’aviation civile pour établir nos protocoles et notre communication.
6/ 

Alors comment on assure la sécurité des patients en anesthésie?

Venez avec moi, je vous fais visiter. ⏬️
7/ 

La consultation pré-anesthésique :

Première étape primordiale: c’est là où on évalue l’état de santé du patient, qu’on décide d’éventuels examens (sanguin, ECG, consultations chez un spécialiste, etc.) pour planifier au mieux l’avant…
8/

le pendant et l’après anesthésie ainsi que la surveillance nécessaire durant la chirurgie. On détermine à ce moment la technique anesthésique adaptée, on donne des explications au patient, on à ses questions, et enfin on obtient son consentement.
9/ 

Funfact: il y a quelques décennies on donnait un un sédatif à tout patient avant le bloc opératoire jusqu’à ce qu’on se rende compte qu’une consultation et des informations personnalisées à le même voir plus d’effet sur l’anxiété.
10/ 

La préparation de l’anesthésie:

Avant l’arrivée du patient, une check-list complète doit être réalisée: sur le respirateur (et son circuit de secours) qui doit absolument être 100% fonctionnel ainsi que le monitorage.
11/

Un plateau de médicaments d’anesthésie est préparé et un plateau avec les drogues d’urgence. De quoi ventiler et intuber à portée de main, même pour une anesthésie locorégionale.
12/ 

L’anesthésie:

Lors de l’induction de l’anesthésie (quand on endort) et lors du réveil du patient sous anesthésie générale, nous sommes toujours deux anesthésistes.

Nous avons toujours un plan B et C pour pouvoir sécuriser les voies aériennes.
13/ 

Le monitorage

Le monitorage est un facteur majeur de sécurité durant l’anesthésie et le séjour en salle de réveil.

Mais qu’est-ce qu’on y voit?
14/

En vert : l’électrocardiogramme, le signal des électrodes sur le thorax.

En jaune : la courbe de pléthysmographie de la saturation en oxygène, donné par le capteur au bout du doigt.

En rose : la tension artérielle. Précisément celle-ci est non-invasive.
15/ 

Au bloc on fait frigo pour éviter de laisser les germes se multiplier. On doit chauffer le patient.
L’hypothermie pose plusieurs problèmes au-delà de l’inconfort au réveil: le métabolisme devient imprévisible et les facteurs de coagulation ne fonctionnent plus correctement.
16/ 

Lors de chirurgies lourdes, comme une transplantation, une chirurgie cardiaque, etc, le monitorage est plus complexe.
17/ 

Explication pour les intéressés (le score de haut en bas):
Courbe verte: ECG
Rouge: pression artérielle invasive (par un cathéter dans une artère)
Bleue (4): pression veineuse centrale
Bleue (100): pléthysmographie O2
Température verte : œsophagienne; jaune: rectale.
18/

Est-ce qu’on monitorise la respiration ?

Bien sûr! C’est très important lors de la ventilation mécanique.
Voici des détails:

La courbe du haut: pressions des voies aériennes (VA).
Milieu: débits dans les VA.
Bas: courbe d’expiration du CO2
19/ 

Durant l’anesthésie générale, selon les chirurgies, on bloque la respiration. Nous assurons la ventilation mécanique: on règle la fréquence, les volumes/pressions et le taux d’oxygène. Il est primordial d’avoir un contrôle constant sur ce qui se passe dans les poumons.
20/

La courbe de CO2 est une avancée dans la sécurité: c’est un indicateur direct qui permet d’assurer qu’on a bien intubé la trachée et non l’œsophage (l’estomac n’est pas un échangeur gazeux très efficace), et qui permet de contrôler la ventilation alvéolaire.
21/ 

Durant la chirurgie:
On a donné une dose de plusieurs médicaments pour induire l’anesthésie (induction), le patient est intubé, ventilé, nous le maintenons endormi soit avec un gaz anesthésiant soit avec du propofol en continu, la chirurgie peut commencer. 
22/

Il y a toujours un anesthésiste qui reste auprès du patient durant l’intervention. Il anticipe les temps opératoires, surveille les paramètres ventilatoires, hémodynamiques, le taux de relâchement musculaire, donne des antalgiques, etc. 
C’est la surveillance en vol.
23/ 

Le réveil:
Lorsque la chirurgie touche à sa fin, l’anesthésiste appelle son binôme et il diminue graduellement les médicaments puis les arrête. Il donne éventuellement l’antidote du curare. Le patient recommence à respirer par lui-même et se réveille graduellement.
24/ 

La salle de réveil:

Après l’atterrissage, l’équipage vous conduit en toute sécurité au terminal. C’est un moment qui est également délicat. 
Le patient reste monitorisé, il est conduit en salle de réveil où on va surveiller son état de conscience, sa respiration, …
25/

ses paramètres hémodynamiques, on va continuer de traiter la douleur et les éventuelles nausées. On vérifiera aussi les plaies et les drains.
26/ 

Lorsqu’il sera complètement réveillé, que tout sera sous contrôle, il pourra enfin être déchargé de nos bons soins et retourner dans son service de soins généraux. 
Nous restons bien évidemment à disposition pour tout éventuel problème.
27/ 

En résumé:

L’anesthésie moderne est basée sur la sécurité du patient. L’anticipation des problèmes, les check-lists, la technologie (monitorage…), le travail en binôme, tout est fait pour que le patient soit en sécurité.
Voilà un schéma qui met en perspectives les risques.
28/ 

De la première rencontre avec le patient au réveil en salle de réveil, chaque étape de l’anesthésie est pensée pour garantir une sécurité maximale.
… et bien évidemment, ce qui va avec la plupart du temps, votre confort maximal! 
29/ 

Un mot sur le binôme d’anesthésistes. 
Nous travaillons en binôme médecin-infirmier. En l’absence de tout problème et dans une prise en charge simple, on ne fait pas la différence entre les compétences du médecin anesth et celles de l’infirmier.
30/ 

Par contre dans la prise en charge complexe, dans la situation d’urgence ou de crise, la différence devient évidente : l’infirmier a une systématique et applique les protocoles qu’il connaît parfaitement.

31/

Thread ANESTHÉSIE [Hors-série 1]

… avec l’aide de ChatGPT

Une question intéressante m’a été posée en commentaire de mon thread sur la sécurité en anesth.

Pourquoi l’anesthésiologie a explosé après la Seconde Guerre mondiale ?

1/8 

Les progrès en anesthésie s’inscrivent dans un mouvement global de transformation scientifique médicale, technologique et sociétale après 1945.

Plusieurs facteurs-clés se sont conjugués :

2/8 

Bouleversements économiques

L’essor économique des années 1950-60 a permis des investissements dans les hôpitaux, l’équipement médical et les infrastructures nécessaires pour généraliser les nouvelles techniques.

3/8 

Avancées scientifiques globales 

La période d’après-guerre a marqué l’entrée dans l’ère de la “Big Science” : coopération internationale, spécialisation accrue des disciplines médicales et accélération de la recherche fondamentale, notamment en physiologie humaine.

4/8 

Progrès technologiques

La guerre a accéléré le développement des technologies en général. La médecine n’a pas fait exception: ventilateurs mécaniques, équipements de surveillance (ECG, capno…), machines à circulation extracorporelle (CEC).

5/8 

Pharmacologie en pleine révolution

L’industries pharmaceutique, mobilisée pendant la guerre, a redirigé sa recherche pour découvrir de nouveaux anesthésiques plus sûrs (thiopental, gaz halogénés puis Propofol) ainsi que des médicaments pour gérer leurs effets secondaires. 

6/8 

L’anesthésie vient une discipline à part entière :

Avant la guerre, l’anesthésie était souvent confiée à des assistants ou infirmiers. Après la guerre, la discipline s’est spécialisé, a entraîné une professionnalisation et une normalisation des pratiques.

7/8 

En résumé, l’anesthésiologie s’est développée dans un monde en transformation rapide, où les innovations nées de la guerre ont trouvé des applications civiles et ont permis d’améliorer radicalement la sécurité et l’efficacité des soins médicaux, en particulier anesthésiques.

8/8 

THREAD ANESTH  [4]

Aujourd’hui mes chers, je vais vous parler de l’anesthésie locorégionale, dont le premier volet est: 

L’ANESTHÉSIE RACHIDIENNE ET PÉRIDURALE! 

⬇️

Pour des raisons de longueur du thread je vous parlerai des blocs nerveux dans un second volet.

1/n 

Je vais commencer par m’excuser auprès des collègues qui trouveront mes raccourcis abusifs, je vais simplifier par soucis de lisibilité.

Pour les mutus non scientifiques, je vais tenter d’aborder des sujets un peu épineux tout en restant aussi simple que possible.

2/n 

Pour commencer on va faire de la théorie, histoire que vous compreniez la base de la rachi et de la péri, nos contraintes pour les réaliser. 

Ça servira aussi au prochain thread sur les blocs nerveux.

On va détailler les nerfs et le rachis, puis la rachi et la péri.

3/n 

Définition: 

L’anesthésie locorégionale, ça consiste à endormir une partie spécifique du corps pour bloquer la douleur, sans affecter l’état de conscience.

Ça comprend la rachi, la péri et les blocs nerveux.

4/n 

Les NERFS - Topo anatomique et physiologique

Les nerfs conduisent les informations motrices du cerveau aux muscles et sensitives de organes et membres au cerveau. 
Ils sont composants du système nerveux périphérique.

5/n 

Un nerf est constitué d’axones dans du tissu conjonctif, ce sont les fibres nerveuses. Elles sont regroupés en fascicules entourés de vaisseaux sanguins.

6/n 

Il existe 4 sortes de fibres nerveuses classées en fonction de leur taille.

Les plus grosses sont entourés d’un isolant, la myéline (produite par des cellules spécialisées, les cellules de Schwann). Elles conduisent vite, servent à la motricité et à la proprioception.

7/n 

Les fibres nerveuses plus fines conduisent moins rapidement. Elles servent à la sensibilité de la peau (toucher, température, douleur) et des organes internes.

8/n 

Mais comment ça marche un nerf?

La membrane cellulaire nerveuse est négative à l’intérieur, de part sa répartition des ions sodium Na+ dehors et des ions potassium K+ dedans.

L’influx nerveux est la dépolarisation (inversion des charges) de proche en proche de l’axone.

9/n 

Les canaux Na et K qui maintiennent cette polarisation (plus de ions+ à l’extérieur qu’à l’intérieur). 

NB: Pour fonctionner cellule a toujours une concentration plus élevée de K et moins élevée de Na que le milieu extérieur.

10/n 

Le courant électrochimique, c’est l’ouverture du canal Na qui fait rentrer des Na+ dans la cellule et qui inverse la polarisation. C’est la dépolarisation, l’intérieur de l’axone devient localement positif.

11/n 

L’axone se retrouve avec un excès de Na intracellulaire local et ça ouvre le canal K qui laisse localement et passivement sortir des ions potassium.

12/n 

On a vu que le milieu interne de la cellule fonctionne toujours avec plus de K et moins de Na. Pour rétablir cet équilibre vital, les canaux Na et K vont activement faire sortir le Na et rentrer le K. 
La membrane est repolarisée et a utilisé de l’énergie sous forme d’ATP.

13/n 

Les anesthésiques locaux que nous utilisons en ALR (lidocaïne, ropivacaïne, bupivacaïne) bloquent le canal sodique en position ouverte. La repolarisation ne peut pas se faire, donc le courant ne passe plus.

14/n 

Le rachis - rappel anatomique et des structure

Le rachis c’est 7 vertèbres cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires et 5 sacrées.

La moelle épinière grandit moins que les os et à l’âge adulte mesure 50cm de long, s’étend du haut des vertèbres cervicales aux vertèbres L1-L2.

15/n 

En dessous de L1-L2 la moelle épinière laisse place à la queue de cheval, constituée des nerfs de chaque étage qui sortent du rachis au niveau de leur trous respectifs (foramens vertébraux).

16/n 

Chaque racine nerveuse sert à conduire les ordres moteurs aux muscles et les infos sensorielles des membres et du tronc au cerveau. Sur le plan sensitif, on a donc une répartition de territoires nerveux : les dermatomes.

17/n 

La moelle épinière et la queue de cheval (comme le cerveau) sont baignées dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) qui est limpide (« eau de roche ») dont la composition est différente du plasma sanguin et qui ne contient normalement que des traces de protéines.

18/n 

Les méninges:
Membrane qui entoure, imperméabilise protège le cerveau dans la boîte crânienne et la moelle épinière/queue de cheval dans le canal rachidien. 
Elle est constituée de 3 couche de l’extérieur à l’intérieur : 
⁃la dure-mère
⁃le pie-mère
⁃L’arachnoïde.

19/n 

La RACHIANESTHÉSIE

Ponction et I njection d’un anesthésique local au niveau lombaire en traversant les méninges, dans le LCR afin de bloquer les nerfs de la queue de cheval. On endort ainsi le bas du corps.

(C’est une ponction lombaire où l’on injecte un médicament).

20/n 

L’aiguille de rachi est très fine et son extrémité est biseautée afin de le pas laisser de trou dans les méninges qui causerait une fuite de LCR (caractérisée par des céphalées en position debout et qui peuvent être invalidantes, de résolution spontanée ou par blood patch).

21/n 

On utilise typiquement de la bupivacaïne hyperbare. Elle est plus lourde que le LCR, ce qui permet de juguler la hauteur de l’anesthésie ou sa latéralité.

On peut rajouter des opiacés et d’autres adjuvants pour prolonger le bloc et agir sur le post-opératoire.

22/n 

Indications: chirurgie des membres inférieurs et du bas abdomen.

No1 pour la césarienne: le faible taux d’anesthésiant avec très peu d’effets sur le fœtus (contrairement à l’a. générale), on évite les problèmes liés aux voies aériennes maternelles, la mère est consciente.

23/n 

Effets secondaires:
- Hypotension, bradycardie (on bloque le système adrénergique)
- Fuite de LCR (lorsque ponction traumatique)
- Hématome (contre-indication: anticoagulation)

- Toxicité des anesthésiques (très rare!)
- Collapse cardiovasculaire (très rare!)
…

24/n

La PÉRIDURALE:

Ponction et mise en place d’un cathéter dans l’espace qui se situe autour de la dure-mère (ou péri-dural). On ne traverse donc pas les méninges. Le cathéter permet d’injecter des doses contrôlées d’anesthésique local de manière prolongée.

25/n 

Différences avec la rachidienne: 

- peut être réalisée à tous les niveaux du rachis dorsal et lombaire (présence de la moelle épinière au-dessus donc rachi seulement sous L2!)
- modulation de la profondeur du bloc
- bloc « suspendu » en regard de la hauteur du cathéter.

 26/n

Technique de choix pour l’antalgie de l’accouchement car elle permet de bloquer la douleur sans pour autant bloquer les muscles (les fibres nerveuses sensitives sont plus fines, en fonction de la concentration d’anesthésique local on peut bloquer sélectivement ces dernier).

27/n

On utilise aussi la péridurale en complément de l’anesthésie générale pour la prise en charge des douleurs post-opératoires. C’est l’anesthésie combinée, qui permet accessoirement de diminuer les doses de morphiniques durant la chirurgie.

28/n

Technique de la péridurale:

Elle se réalise avec une aiguille dite de Tuohy, recourbée à son extrémité, permettant d’atteindre l’espace péridural sans faire de trou dans la dure-mère (et d’éviter une fuite de LCR) et d’y monter le cathéter. 

Les effets secondaires:

Globalement les mêmes que la rachidienne, l’attention à l’asepsie doit être prégnante au vu de la mise en place dans le rachis d’un cathéter, donc d’un corps étranger.

29/n

Les mythes liés aux anesthésie rachidienne et péridurale:

Est-ce douloureux? 
Quasiment pas: on endort la peau avant. Souvent on ne ressent rien, parfois on ressent une pression à l’endroit de la ponction. 

30/n

L’ANESTHÉSIE 

Thread [3]

Les principaux médicaments de l’anesthésie générale. 

Aujourd’hui je vais tenter de vulgariser ce domaine qui peu paraître mystérieux même pour certains inquiétant. On va essayer ensemble de le démystifier.

Mes excuses aux collègues qui me liront et qui me trouveront trop simpliste : cette publi est à l’attention des profanes. 

Nous avons vu dans mon thread sur l’histoire de l’anesthésie qu’aux balbutiements de la discipline, on devait doser des substances toxiques sans réel monitorage, pour que le patient dorme vraiment. 

Tout ça, ça avait des sacrés inconvénients… 

Ces substances étaient toxiques, on ne comprenait pas tout de leurs actions sur un organisme dont nous ignorions le fonctionnement, bref il y avait souvent des accidents et des décès. Les effets secondaires étaient quasiment systématiques au réveil. 

Mais heureusement depuis la seconde guerre mondiale : les molécules anesthésiantes n’ont pas arrêté d’évoluer. En parallèle notre compréhension de la physiologie s’est révolutionnée, alors … 
… nous avons développé l’anesthésie balancée. 

Anesthésie balancée = utilisation de plusieurs médicaments ciblant un aspect spécifique de l’anesthésie générale. 
But: utiliser des relativement faibles doses de plusieurs substances pour une anesthésie optimale sans effets toxiques et avec un minimum d’effets secondaires. 

L’anesthésie générale balancée, c’est typiquement l’association de trois médicaments.
- Un hypnotique (code couleur en Europe jaune)
- Un analgésique (bleu)
- Un relaxant musculaire = curare (rouge). 

L’hypnotique fait dormir. 

Le Propofol en est l’exemple typique. Mais ce n’est pas le seul: il y a l’Etomidate, la Kétamine, le Thiopental et les gaz anesthésiants.

NB: Contre-intuitivement, ce n’est pas parce qu’on dort qu’on n’a pas mal. 

L’analgésique pour et durant l’anesthésie générale c’est un opiacés, de préférence de synthèse et de courte demi-vie: Fentanyl et dérivés (Sufentanyl, Alfentanyl, Remifentanyl). 

Le curare est un relaxant musculaire très puissant qui bloque la conduction neuro-musculaire. 
Il nous permet d’intuber en toute sécurité et éviter les lésions des cordes vocales par exemple. 

Le curare permet aussi de maintenir une anesthésie profonde sans augmenter les hypnotiques et donc d’éviter les effets secondaires.

Il est très important dans les laparoscopie, thoracoscopie (quand on opère avec une caméra et dans ouvrir) alors que le patient doit être immobile. 

La succinylcholine (ou suxamethonium, ou « scoline ») est un curare de courte durée d’action dit dépolarisant, car il provoque une contraction musculaire soutenue en bloquant les canaux sodiques de la plaque motrice et libérant le potassium concentré dans la cellule musculaire. 

On l’utilise typiquement dans la séquence d’induction rapide lorsque par exemple le patient n’est pas à jeun et a l’estomac plein: le but étant d’intuber le plus rapidement possible avant que le contenu de l’estomac ne risque de remonter dans les poumons.

Le Rocuronium est un curare non dépolarisant, plus lent d’action et plus long que la scoline. Son délai d’action est d’environ 3 minutes et son élimination dépend essentiellement de la fonction rénale. Il est donc contre-indiqué dans l’insuffisance rénale sévère. 

Chez les nouveaux nés et chez les insuffisants rénaux terminaux nous utilisons l’Atracurium ou le Cistracurium  qui sont des curares non dépolarisants éliminés selon la voie de Hoffmann, un processus métabolique indépendant des enzymes du foie et des reins. 

Note importante!
Récemment le Fentanyl est au devant de la scène médiatique. Il est très addictif, engendre des fortes dépendances et décime des vies et des familles.

Alors un mot : les médicaments que nous utilisons sont très dangereux. Les opiacés et certains hypnotiques pour

… leur potentiel addictif puissant, pour la dépression respiratoire qu’ils engendrent et certains leur toxicité.

On a une règle en tant qu’anesthésiste: NE JAMAIS PRENDRE LES DROGUES D’ANESTHÉSIE SOI-MÊME.

Utilisés dans un cadre protégé et ponctuellement est la seule sécurité. 

L’anesthésie générale peut être vue comme un vol en avion: on assure le décollage, la surveillance en vol et l’atterrissage en toute sécurité.

D’ailleurs nos standards de sécurité s’inspirent directement de l’aviation civile: check-liste, team communication. 

Dans la sécurité de l’anesthésie il est important de parler des antidotes.

La naloxone, l’antidote des opiacés est peu utilisée dans notre discipline pour plusieurs raisons, d’une part les opiacés des synthèse sont de courte durée d’action. D’autre part, on compte sur leur

… effet résiduel pour traiter la douleur immédiate au réveil.

Par contre l’antagoniste des curares a toute sa place: récemment le Sugammadex qui inhibe instantanément et complètement l’effet du Rocuronium en le trappant. 

Voilà, je crois avoir parlé de l’essentiel de ce sujet très vaste.

Prochains threads: monitoring, anesthésiques locaux pour la loco-régionale, déroulement de l’anesthésie, rôle de l’anesthésiste au bloc.
Puis situations particulières: anesthésie pédiatrique, obstétrique, etc.

Soyez heureux les gens, prenez soin de vous et de vos proches, aimez-vous!

À bientôt pour de nouvelles aventures et réjouissances. Des bisous. 😘 

Dans ses balbutiements, l’anesthésie générale a été grevée de multiples accidents et de nombreux morts. L’éther peut provoquer, entre autres, des pneumopathies mortelles. Le chloroforme peut entraîner des arythmies cardiaques et est toxique pour le foie.

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On ignorait de plus quasiment toute la physiologie du corps humain, en particulier respiratoire et des risques d’inhalation bronchique (régurgitation du contenu de l’estomac dans les poumons), mais en plus on administrait ces anesthésiants toxiques de manière incontrôlée.

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Dans la première partie du XXe siècle, on a commencé à administrer de l’oxygène aux patients anesthésiés, diminuant le risque d’accidents par hypoxie. On a aussi commencé à développer des machines pour administrer plus précisément les gaz anesthésiants.

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L’intubation, bien qu’inventée depuis plusieurs siècles, n’a commencé à se démocratiser pour l’anesthésie générale qu’avec la première guerre mondiale. L’invention plus ancienne du ballonnet au bout du tube (Dr Trendelenburg 1869) a permis de sécuriser de routine 

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les voies aériennes des patients (protections de l’inhalation bronchique) mais aussi de développer la chirurgie cardiaque et thoracique ouverte grâce à la possibilité de ventilation qu’elle permet en toute sécurité (pression positive et PEEP).

(Voir mon thread intubation)

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On aussi appris à contrôler les signes vitaux des patients dont la fréquence cardiaque, la pression artérielle et l’état des pupilles et donc la profondeur de l’anesthésie et les premiers signes de surdosage des anesthésiants.

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Mais c’est après la 2ème guerre mondiale que la pharmacologie anesthésique s’est révolutionnée. L’avènement du thiopenthal intraveineux et des gaz anesthésiants halogénés (halothane) avec beaucoup moins de toxicité et d’effets secondaires, ont ouvert la voie.

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Le monitorage des patients s’est aussi développé avec l’arrivée du contrôle de la saturation en oxygène ainsi que les surveillance invasives de la tensions artérielle, et n’oublions pas le développement de respirateurs avec contrôles très fins de la ventilation.

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En parallèle nous avons fait des bonds de géants dans la compréhension de la physiologie du corps humain et de son métabolisme, des médicaments de soutien cardiovasculaire, rendant petit-à-petit l’anesthésie très sûre et bien tolérée.

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Les curares (poison amazonien 😉) de synthèse et de courte durée d’action, tout comme leurs antidotes, ont également contribué à améliorer la prise en charge des patients et leur conditionnement pour la chirurgie.

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Depuis les années 2000, l’évolution et la démocratisation des médicaments anesthésiants sûr et très bien tolérés (propofol, sévoflurane, rocuronium, sugammadex, etc) mais aussi du contrôle de leur administration (pousses-seringues « intelligents, analyseurs de gaz)…

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… ont donc permis non seulement de développer une culture de la sécurité (que l’on inspire de l’aviation civile), mais aussi de permettre l’évolution de la chirurgie par laparo-, thoraco-, coelioscopie et l’apparition des robots chirurgicaux et bien d’autres techniques.

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Sur le plan locorégional, l’invention, le développement de l’anesthésie spinale (ou rachidienne) et de la péridurale ont aussi révolutionné la prise en charge des patients. En particulier ils ont imposé un nouveau paradigme en obstétrique, autant

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dans le traitement de la douleur lors de l’accouchement de routine, que dans la prise en charge dans l’urgence et les pathologies maternelles comme l’éclampsie. Ce aussi bien pour la sécurité de la mère que de l’enfant.

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Le développement des blocs nerveux périphériques depuis les années 50-60, la démocratisation de l’utilisation de l’ultrason pour leur réalisation depuis une vingtaine d’années a également été une révolution dans la prise en charge de la douleur per- et post-opératoire.

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Notre rôle est la prise en charge personnalisée du patient afin d’assurer confort et sécurité pendant et après la chirurgie programmée, et son conditionnement afin de faciliter le travail du chirurgien.

Travail d’équipe dont la préoccupation principale est le patient.

25/26 

En ce qui me concerne, je crois bien qu’au début c’est moi qui ai choisi ce métier, mais avec les années, finalement c’est ce métier qui m’a choisi !

Prochain thread sur l’anesthésie bientôt, avec des sujets plus spécifiques et concrets.

Bisous à vous! Soyez heureux! 😘 

Vu qu’on est à la période des rappels des vaccins, que diriez-vous d’une petite vulgarisation bien dans l’air du temps?

Thread. 

Petit B-A ba de virologie à l’usage du non-scientifique.

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D’abord un virus c’est quoi?

C’est un parasite minuscule qui se situe dans la zone grise de la définition du vivant : il est incapable de croître et de se reproduire seul (rappelez-vous de ceci, c’est une notion importante pour après).

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Un virus est composé de:
- matériel génétique (DNA, RNA)
- manteau de protéines, la capside

Lorsqu’il possède en plus enveloppe (préplos) on dit que c’est un virus enveloppé, sinon on l’appelle nu.

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Dans la capside (constituée de protéines) ou dans l’enveloppe (protéines ou membranes lipidique) se trouvent les glycoprotéines. Elle servent à s’attacher aux protéines de surface de l’hôte.

Ici l’exemple d’influenza (la grippe).

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Petite parenthèse définitions : 

Un micro-organisme qui possède un noyau dans lequel se trouve son matériel génétique et des organelles dont les mitochondries (centrale énergétique) est dit EUCARYOTE.

Nos cellules sont des eucaryotes.

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Un micro-organismes qui ne possède pas de noyau ni d’organites différentiées mais qui est capable de se reproduire et d’assurer son métabolisme de manière autonome est appelé PROCARYOTE.

Les bactéries sont des procaryotes.

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Les particules ou micro-organismes qui ne possèdent pas de noyau, ni d’organites, ni de capacité de métabolisme propre sont appelés AKARYOTES.

Vous avez compris: les virus sont des akaryotes.

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Mais un virus, comment ça fonctionne si c’est pas (très) vivant?

Pour se reproduire, un virus n’a pas le choix, il doit «squatter» le métabolisme et l’énergie d’un procaryote ou eucaryote. C’est donc une sorte de parasite.
Et même si pas vraiment vivant, il a des astuces.

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D’abord il se sert de ses glycoprotéines de surface pour s’attacher aux protéines de surface de la cellule hôte.
C’est l’ancrage ou attachement.

Ici l’exemple très parlant du virus du COVID et sa glycoprotéine Spike qui s’attache au récepteur ACE2 (protéine de surface).

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Le SARS-CoV-2 pénètre dans la cellule principalement par fusion. Une enzyme se trouvant sur la surface de la cellule (protéase transmembranaire serine 2) active la Spike, ce qui provoque la fusion du virus avec la membrane et le virus relâche son ARN dans le cytoplasme.

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Le SARS-CoV-2 peut aussi pénétrer dans la cellule hôte par vacuolisation : la membrane de la cellule fait une bulle, une vacuole, qui finit pas rompre et le matériel génétique du COVID est libéré dans le cytoplasme.

Quoi qu’il en soit, le loup est dans la bergerie…

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Puis la pauvre cellule, elle ne sait pas que le virus utilise son métabolisme et ses enzymes pour répliquer son matériel génétique et produire ses protéines: c’est l’infection.

Le virus lui, est en train de fabriquer des répliques de lui-même.

Vous le voyez le parasite?

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Et il est sacrément malin : il éjecte des répliques de lui-même qui vont pouvoir aller faire pareil dans les cellules voisines, ou même peut-être dans un autre organe. Les récepteurs ACE2 se trouvent à la surface de plein de cellules de l’organisme.

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Alors notre organisme va combattre le virus.
Par immunité innée, immédiate mais non spécifique, qui peut être débordée.
Et par l’immunité acquise, c’est à dire la production d’anticorps, plus lente (15 jours pour produire des anticorps spécifiques).

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Le système immunitaire lorsqu’il est exposé à un nouveau pathogène, a donc plusieurs lignes de défense, mais vous comprenez, il est bien plus efficace si il connaît sont ennemi, merci les anticorps… et les vaccins.

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Le but d’un vaccin c’est de présenter les glycoprotéines de surface du virus au système immunitaire sans provoquer l’infection, donc lui laisser le temps d’apprendre à fabriquer des anticorps spécifiques sans provoquer la maladie.

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Je vous envoie lire le thread très bien fait, super clair et super complet de ma sœurette de plateforme @Topiramatee (je mettrai le lien en dessous) si vous désirez en savoir plus sur les vaccins.

Coucou ma chérie! 🫶😘

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Mais pourquoi un virus ça mute?

Une mutation, c’est une modification du code génétique, ARN ou ADN.
Lorsque le virus fabrique des répliques de lui-même dans nos cellules, il arrive qu’il fasse des erreurs de copie.

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La plupart du temps, une seule petite erreur ça ne fait rien ou ça donne un désavantage. Mais rarement, ça fait eut par hasard modifier un truc qui marchera mieux ensuite (cf. Théorie de l’Evolution). Par exemple rendre la protéine Spike mieux adaptée au récepteur ACE2.

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Le virion mieux adapté pourra infecter plus facilement. Il créera des répliques de lui mieux adaptées, et petit à petit il prendra le dessus sur les autres pas modifiés. Une nouvelle souche est née et si elle perdure et continue à s’améliorer, ça devient un nouveau variant.
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Vous comprenez: plus le virus circule, plus il infecte, donc plus il mute et plus il risque de devenir mieux adapté.

On l’a vu en direct avec le SARS-CoV-2.
Omicron est devenu tellement adapté à nous, avec une capacité à s’attacher à nos muqueuses qu’elle qu’il prend de

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vitesse notre système immunitaire acquis. Et même vacciné ou récemment infecté on peut se réinfecter.
Alors que la vaccination était plutôt efficace à empêcher l’infection avec les variants wild, alpha, bêta, gamma et delta, elle l’est moins avec omicron pour cette raison.

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Par contre l’immunité acquise diminue la charge virale et la durée de l’infection, donc freine la pandémie et diminue la transmission.

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Comme vous le voyez, j’ai mis en pause momentanément ma série de threads sur l’anesthésie. Je la reprends dès que j’en ai le temps.

En attendant, chers tous, soyez heureux, bienveillants, amoureux et prenez soin de vous et de ceux que vous aimez!

Des bisous.😘

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